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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Zuvor galt die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 15. November 2007 gewahrt worden ist.

  Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Bei den Bruttoverordnungskosten können die Verordnungen nicht berücksichtigt werden, die auf fehlerhaften Datensätzen enthalten waren und deshalb schon bei der Vorab-Prüfung in Abzug gebracht worden sind; dies hat der Senat (unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 33) bereits entschieden (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Diesbezügliche Ergänzungen im Gerichtsverfahren sind rechtlich unerheblich, weil die substantiierte Geltendmachung von Datenfehlern bereits vor den Prüfgremien erfolgen muss (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Dies gilt auch, soweit der Kläger nunmehr rügt, anhand der ihm zur Verfügung gestellten Daten könne er nicht nachvollziehen, welche Zuzahlungen im Rahmen der Prüfung Berücksichtigung gefunden hätten; denn auch die Rüge unzureichenden Datenmaterials muss bereits vor den Prüfgremien erfolgen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Wie der Senat bereits entschieden hat (zB Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12), dürfen sich die Prüfgremien bei der Anerkennung eines Behandlungsschwerpunkts nicht ohne nachvollziehbare Begründung darauf beschränken, nur den Mehraufwand für die Verordnung einzelner Medikamentengruppen innerhalb einer Praxisbesonderheit anzuerkennen, andere dazu gehörende Arzneimittel aber nicht.

  Bei den Bruttoverordnungskosten können die Verordnungen nicht berücksichtigt werden, die auf fehlerhaften Datensätzen enthalten waren und deshalb schon bei der Vorab-Prüfung in Abzug gebracht worden sind; dies hat der Senat (…unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 33) bereits entschieden (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

  Wenn der Beklagte die erst im weiteren Ablauf des Prüfungsverfahrens anerkannten Datenfehler ("sonstige Abzüge") und den sich aus der geänderten Einstufung der freiwillig versicherten "Rentner" ergebenden Betrag in ihrem Bescheid in dieser Weise vom Nettoregress subtrahiert hat, verletzt sie vielmehr (im Ergebnis allerdings zugunsten des Klägers (vgl Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO)) die Vorgaben in Anl 5 der RGV.

 
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Diese Vorschrift wurde erst mit Wirkung zum 26. Oktober 2012 (durch Art. 12b Nr. 3 des Zweiten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19. Oktober 2012, BGBl I 2192) eingefügt und betrifft nur Entscheidungen der Beschwerdeausschüsse, die nach dem 25. Oktober 2012 ergangen sind (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R juris).
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Die geltend gemachte Vielzahl alter Patienten wird bereits dadurch berücksichtigt, dass hierfür die deutlich erhöhte Richtgröße der Kategorie "R" in Ansatz gebracht wird; darüber hinaus kann der bloße Hinweis auf besonders alte Patienten mit erhöhtem Versorgungsbedarf nicht als Praxisbesonderheit anerkannt werden (BSG, Beschluss vom 31.Mai 2006 - B 6 KA 68/05 B - juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Denn es ist nicht ersichtlich, warum der Beklagte im Prüfjahr 2001 - das Gegenstand des ebenfalls am 4. November 2015 entschiedenen Verfahrens L 3 KA 16/12 ist - zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Verordnung der Arzneimittel Plavix und Iscover berücksichtigt hat, im vorliegenden Fall aber nicht.
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Mit ähnlicher Begründung hat es auch das BSG (Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - juris) für hinnehmbar gehalten, dass eine RGV für einen Übergangszeitraum von den Vorgaben des § 84 Abs. 6 S 2 SGB V abweicht.
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Gegenstand der Klage ist - entsprechend der stRspr des Bundessozialgerichts (BSG) zu Prüfungsverfahren im Bereich der Wirtschaftlichkeit (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 und 39) - allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 11. November 2010.
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Diesbezügliche Ergänzungen im Gerichtsverfahren sind rechtlich unerheblich, weil die substantiierte Geltendmachung von Datenfehlern bereits vor den Prüfgremien erfolgen muss (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.05.2011 - L 3 KA 9/11

  Vorgaben in § 84 Abs. 6 S. 2 SGB V über die Richtgrößen nach altersgemäß …

• SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  Dieses Vorgehen ist bereits für vorangegangene Prüfjahre von der Rechtsprechung gebilligt worden (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12; Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 16/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12).

  Schon die Vielzahl der angeführten Kategorien und der teilweise geringe Wert der hierauf entfallenden Kosten verdeutlichen, dass wirkliche Behandlungsschwerpunkte und damit eine Atypik zur Fachgruppe nicht vorliegen (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15
  Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl hierzu das Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 18/12) und der des BSG (…vgl hierzu SozR 4-2500 § 106 Nr. 49) ist die (insoweit eher grobe) Differenzierung nach dem Versichertenstatus mit der gesetzlichen Sollvorgabe vereinbar.

  Die in diesem Zeitraum bei Richtgrößenprüfungen ermittelten Regressforderungen sind auch nicht auf der Grundlage fehlerhaft berechneter "Nettoquoten" festgelegt worden, sondern stets in Übereinstimmung mit den dazu vereinbarten Vorgaben aus der jeweiligen RGV (vgl hierzu das Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 18/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12
  Denn es ist nicht ersichtlich, warum der Beklagte im Prüfjahr 2003 - das Gegenstand des ebenfalls am 4. November 2015 entschiedenen Verfahrens L 3 KA 18/12 ist - zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch die Verordnung von Statinen berücksichtigt hat, im vorliegenden Fall aber nicht.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
  Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl hierzu das Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 18/12) und der des BSG (…vgl hierzu SozR 4-2500 § 106 Nr. 49) ist die (insoweit eher grobe) Differenzierung nach dem Versichertenstatus mit der gesetzlichen Sollvorgabe vereinbar.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
  Denn es ist nicht ersichtlich, warum der Beklagte im Prüfjahr 2003 - das Gegenstand des ebenfalls am 4. November 2015 entschiedenen Verfahrens L 3 KA 18/12 ist - zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch die Verordnung von Statinen berücksichtigt hat, im vorliegenden Fall aber nicht.